원위 경비 인대 결합 손상(syndesmosis injury)
원위 경비 인대 결합의 구성
족근 관절의 경비 인대 결합 손상은 그 자체만으로 항상 발목의 불안정성을 일으키는 것은 아니지만, 내측 삼각 인대 손상과 동반될 때 불안정성을 초래하게 된다. 원위 경비 인대 결합 손상은 단독 혹은 발목 골절, 다른 인대 손상과 동반되어 발생하기도 한다.
족근 관절의 원위 경비 인대는 전, 후 하 경비인대(Anterior and posterior-inferior tibiofibular ligament, AITFL, PITFL), 횡 경비 인대(Transverse tibiofibular ligament, TTL), 골간인대(Interosseous ligament, IOL) 및 골간막 (Interosseous membrane, IOM)으로 구성되어 있다.
원위 경비 인대 결합은 족근 관절의 안정성에 있어 일차 안정화 구조물로 작용하는 삼각 인대 다음으로 안정성에 중요한 역할을 하며, 원위 경비 인대 손상이 내측 삼각 인대 손상과 동반될 때에는 족근 관절의 불안정성을 야기한다. 따라서 원위 경비 인대 손상이 의심되는 환자에게는 내측의 삼각 인대 손상에 대해 주의 깊은 방사선학적 및 이학적 검사 등을 통한 삼각인대의 상태를 파악하는 것이 치료 방침의 결정에 있어 중요하다.
원인
원위경비인대의 손상기전
원위 경비 인대 결합 손상은 발목 격자 내에서 거골을 외회전 혹은 외전시키는 힘에 의해 일어나게 되며, 그중에서도 외회전이 주된 손상기전이다.
+ 증상
원위 경비 인대 결합 손상이 있으면 족관절 전외측 인대결합부에 통증을 호소한다. 일반적으로 원위 경비 인대 결합 손상은 전거비인대의 손상보다 통증과 압통의 부위가 뚜렷하게 나타난다. AITFL 촉진 시 원위 경비 인대 결합 손상으로 인한 통증이 발생하고 발목의 앞쪽과 바깥쪽에 붓기와 멍이 들기도 한다. 결합된 부분의 회전이나 배측 굴곡시 통증이 발생하며 걸을 때 불편함을 겪는다.
+ 진단
-
Squeeze 검사
-
외회전 부하검사
-
Cross-legged 검사
이학적 검사
Squeeze test와 외회전 부하검사(external rotation test), cross-legged test는 골절을 동반하지 않은 족근 관절 원위 경비 인대 결합 손상의 진단에 유용하게 활용할 수 있다.
Squeeze 검사
하퇴부의 중앙부에서 경골과 비골의 간격이 좁아지도록 압박하여 원위 경비인대 결합부의 통증이 발생하면 양성
외회전 부하 검사
슬관절을 90도 굴곡하고 발을 외회전 시켰을 때 인대 결합부에 통증이 발생하면 양성, 원위 경비 인대 결합 손상 결과의 신뢰도가 높은 장점이 있는 검사
Cross-legged 검사
환자를 의자에 앉힌 후 환측 하지의 중간 부분과 원위 1/3 지점 사이를 반대편 무릎 위에 올리고 환측 무릎 안쪽에 환자의 손을 올려 부드럽게 힘을 가할 때 원위경비인대 부분에 통증 발생하면 양성
영상학적 검사
전후 및 측면상 X-선, 족근 관절의 전후면, 격자상, 측면의 3상을 모두 촬영해야 한다. 원위 경비 인대 결합 손상을 시사하는 세 가지 지표로, 첫째는 경비 간격의 증가, 둘째로 경비 겹침의 감소, 셋째로 내측 빈 공간을 들 수 있다. CT는 X-선에서 보이지 않는 2~3mm의 경도 이개를 진단할 수 있고 MRI는 높은 민감도와 특이도를 보이는 검사로 보고되어진다.
족근 관절의 전후면, 격자상, 측면, 비골과 경골의 전후 및 측면상의 X-선
+ 치료
원위 경비 인대 결합 손상정도가 심하지 않아 하경비 관절이 불안정하지 않으면 원위 경비 인대 결합 손상에 대한 비수술적 치료를 실시하는데 안정 및 치료기간이 일반적인 염좌보다 약 2배 이상 필요할 수 있다. 완전 파열인 경우는 syndesmosis screw로 고정하는 수술을 시행한다.
비수술적 치료
견고하게 고정된 내과 골절에 동반된 안정형 비골 골절과, 삼각 인대 파열이 있지만 관절면으로부터 3 ~ 4.5cm 이내에 국한된 비골 골절은 족근 관절 원위 경비 인대 결합의 수술이 필요 없다고 알려져 있으며 원위 경비 인대 결합 손상 정도에 따라 적절한 기간의 고정(보조기 등)을 요하기도 한다. 원위 경비 인대 결합 손상 초기에는 PRICE 요법에 따라 부종 통증 등을 조절하며, 이후 발목의 전반적인 각도운동, 근력운동, 고유수용성 운동 등을 순차적으로 적용한다.
수술적 치료
만성 경비 인대 결합 손상의 치료 : 원위 경비 인대 결합 손상의 치료는 초기 치료를 원칙으로 하나 부득이하게 3개월 이상 경과된 만성 이개의 경우 족관절에 퇴행성 변화가 시작됐을 가능성이 높기 때문에, 관절경 검사를 통한 정확한 확인이 필요하며 족관절 면이 파괴된 경우에는 족관절 유합이나 인공 관절 치환술이 필요하다. 족관절면이 어느 정도 남아 있다면 경비 인대 재건이나 고정술, 관절경적 수술 등을 시도해 볼 수 있다.
수술 후 체중부하
나사 못 제거 때까지는 체중 부하를 하지 않고, 조기에 관통 나사를 제거할 시 이개가 재발한 경우가 있기 때문에 최소 12주 동안은 인대가 충분히 치유하도록 주의해야 한다. 관통 나사못이 있는 채로 가벼운 체중부하를 할 수 있지만, 이때 나사의 파손 및 해리에 대해 주의하도록 한다.
